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Ιnfertilité

L’infertilité correspond à l’incapacité à concevoir un enfant après un an (ou 6 mois pour les femmes âgées de plus de 35 ans) de rapports sexuels normaux, réguliers et non protégés. L’infertilité est différente de la notion de stérilité.

Infertilité & Stérilité

Le terme de stérilité peut être employé dans le cas de couples n’ayant aucune chance, quel que soit le traitement thérapeutique, de parvenir à une grossesse. Le terme d’infertilité, au contraire, est employé pour tout couple en âge de se reproduire qui, même s’il semble incapable de procréer, peut néanmoins, à l’aide des traitements appropriées, être en mesure de réussir une grossesse.

Données statistiques

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 12 à 15% des couples en âge de se reproduire sont confrontés à des problèmes d’infertilité. Chez les couples fertiles la probabilité de grossesse est de l’ordre de 20 à 25% par mois, pourcentage qui monte à 70% après un an de rapports sexuels régulier, et à 85% après deux ans de tentatives constantes.

Facteurs nécessaires à une grossesse naturelle

Nous savons que pour parvenir à une grossesse, plusieurs facteurs et paramètres favorables doivent coexister. Le cours normal des événements menant à une grossesse est le suivant :

  • Libération par l’ovaire d’un ovule mûr et de constitution normale, à chaque cycle menstruel, et transfert dans la trompe de Fallope.
  • Dépôt de sperme normal, d’un point de vue quantitatif comme qualitatif, dans le vagin.
  • Propulsion du sperme dans l’appareil génital féminin (col de l’utérus – cavité utérine – pavillon des trompes – trompes de Fallope) dans des conditions favorables, jusqu’à sa rencontre avec l’ovule dans l’ampoule de la trompe.
  • Fécondation de l’ovule par un spermatozoïde et implantation de l’embryon en développement dans l’endomètre.

Il est évident que le moindre trouble dans l’une des étapes susmentionnées peut aboutir à un phénomène d’infertilité.

Infertilité Masculine & Féminine

Il convient ici de souligner que le problème de l’infertilité concerne tout autant les deux partenaires. Dans 40% des cas la cause de l’infertilité est à trouver du côté de la femme, dans 40% des cas chez l’homme et dans 20% des cas, aussi bien chez l’un que chez l’autre. C’est pour cette raison que toute discussion ou traitement thérapeutique ayant trait à un problème d’infertilité requiert la présence et l’implication des deux partenaires.

Causes d’infertilité

Causes d’infertilité féminine:

  • Troubles de l’ovulation
  • Anomalie des trompes
  • Anomalie du col de l’utérus
  • Troubles liés à l’utérus
  • Endométriose

Causes d’ infertilité masculine

  • Anomalie du sperme
  • Facteurs d’ordre mécanique: transfert du sperme empêché pendant l’éjaculation, ou impotence.

Causes d’ infertilité concernant les deux sexes

  • Combinaison des facteurs susmentionnés
  • Facteurs immunologiques

Autres causes

Comportement sexuel insuffisant

  • Stress, alcool, consommation de substances diverses ou de médicaments.
  • Maladies génétiques
  • Infertilité inexpliquée

Une fois le diagnostic établi, un traitement adéquat est prescrit.

Diagnostic

L’ exploration de l’ infertilité afin d’établir un diagnostic des causes ayant mené à l’impossibilité de concevoir est un processus impliquant les deux partenaires. Dans les grandes lignes, les principes de base en matière d’ exploration de l’ infertilité d’ un couple sont les suivants:

Principes de base d’ exploration de l’ infertilité

Renseignements D’Ordre General

Méthode Objectif
Bilan médical Déterminer les causes possibles de l’infertilité, afin de donner à l’exploration des orientations de recherche concrètes; fréquence des rapports sexuels.
Examen clinique Examiner les possibilités de présence d’anomalies génétiques du système reproductif ou d’autres maladies.
Examens Biochimiques Examiner le fonctionnement (normal ou non) du système reproductif et détecter la présence d’éventuels désordres hormonaux ou autres troubles.
Techniques d’ Imagerie Médicale Explorer les organes génitaux internes de la femme

Plus précisément, la première étape de l’approche diagnostique consiste en un bilan médical du couple.

Parmi les points centraux devant être recueillis lors de cet inventaire des antécédents médicaux, nous pouvons mentionner: les maladies présentes ou en récession, les opérations chirurgicales subies, le mode de vie, l’ alimentation, les dangers au travail, la prise de pilules contraceptives, d’éventuelles grossesses antérieures, des fausses couches ou des interruptions volontaires de grossesse, les maladies sexuellement transmissibles, etc.

Vous trouverez ci-dessous, à titre d’exemple, un certain nombre de renseignements utiles pouvant être déduits du bilan médical, ainsi que l’évaluation correspondante:

Elément Du Bilan Appréciation Des Données
Interrogatoire à propos d’autres maladies, en dehors du système reproductif L’existence de maladies d’origine endocrinienne (maladies de la glande thyroïde, etc.) est probable, tout comme celle de maladies systémiques, ou encore la prise de médicaments empêchant la conception.
Traitement Du Cancer Par Irradiation Dommages causés sur les organes de l’appareil reproductif
Prise d’autres types de produits Traitement hormonal récent ou antérieur, prise de médicaments empêchant la conception
Consommation d’ Alcool, Tabagisme Une consommation excessive peut parfois provoquer des problèmes de fertilité
Antécédents Familiaux Peuvent suggérer une prédisposition congénitale à l’infertilité
Antécédent d’ Une Thérapie Contre l’ Infertilité Permet de déterminer le succès ou l’échec des thérapies antérieures, tout en contribuant au diagnostic différentiel du partenaire souffrant d’infertilité

Bilan Medical De La Femme

Poids insuffisant, activité physique trop intensive ou carences alimentaires Désordres probables du cycle menstruel ou aménorrhée (indice d’anovulation)
Antécédent d’une opération de la cavité pelvienne Dommages probables aux trompes
Perturbations du cycle menstruel Syndrome des ovaires polykystiques, endométriose, ou tout autre situation inhibant l’ovulation
Antécédent d’autres grossesses (avec le même partenaire) Possibilité que soient survenues, entre temps, des altérations pathologiques et des lésions du système reproductif
Antécédents de la mère Peuvent révéler un problème héréditaire
Contraception Certains moyens de contraception contribuent à l’infertilité (par ex. les stérilets, qui provoquent des inflammations et peuvent endommager les trompes)

Bilan Medical De l’ Homme

Activité Professionnelle/ Voyage Exposition à certaines substances, à de hautes températures, à des produits chimiques, etc., pouvant expliquer la production insuffisante de sperme; opérations chirurgicales, varicocèle, cryptorchidie.
Bilan de l’activité sexuelle Les dérèglements hormonaux, les troubles de l’érection, etc., peuvent être liés à l’infertilité

Examen Clinique

Pour dépister d’éventuelles maladies systémiques ou endocriniennes, l’examen clinique des deux compagnons peut offrir de précieux renseignements. Ainsi, par exemple, l’examen de la région pelvienne chez la femme peut dévoiler des irrégularités au niveau de la position, de la forme et de la taille de ses organes reproducteurs internes, tandis que chez l’homme, le diagnostic d’une varicocèle ou d’une cryptorchidie peut constituer le début d’une solution au problème.

Examen Biochimique

Ils suivent l’examen clinique. Habituellement, des analyses complètes de laboratoires sont effectuées auparavant (analyse générale du sang, d’urine, examen biochimique de la glande thyroïde etc.) afin de détecter d’éventuelles maladies systémiques telles des dysfonctionnements de la glande thyroïde, des glandes surrénales, de l’hypophyse etc. Par exemple, l’hypothyroïdie (activité diminuée de la glande thyroïde) peut être à l’origine de cycles d’anovulation.

Suite à l’examen général en laboratoire, qui peut comprendre un certain nombre analyses supplémentaires, commence un examen plus approfondi du système reproductif. Plus particulièremen:

Temperature Corporelle

On utilise la température basale du corps afin de détecter la période d’ovulation. Chez la plupart des femmes on note une augmentation de la température de 36,5°C aux alentours de 37-37,2°C juste après l’ovulation. Cette température est maintenue pendant toute la seconde phase de la menstruation. Cette augmentation de la température est due à l’augmentation du niveau de progestérone produite pendant cette phase par le corps jaune.

Un suivi de la température est recommandé quotidiennement, le matin avant le lever, par le rectum, et ce à partir du jour de la menstruation. La température doit être relevée quotidiennement.

Si une légère augmentation de la température (>0,5 °C à peu près) est notée au quatorzième jour de la menstruation, cela a toutes les chances de signifier ovulation. La prise de la température dure habituellement de 1 à 3 cycles. C’est en observant ses résultats que l’on peut établir si la femme est ou non en cycle d’ovulation, de même que si le rapport sexuel a lieu pendant les jours de fertilité, c’est-à-dire les jours avant et après l’ovulation.

Un dernier relevé de l’hormone lutéinisante par un kit de prélèvement d’urine confirme le jour exact de l’ovulation.

Analyse Du Sperme

Afin d’identifier les problèmes venant de l’homme, on effectue en premier lieu une analyse du sperme, à l’aide d’un spermogramme. Plus précisément:

On procède à une analyse microscopique d’au moins deux échantillons de sperme (recueillis à 1-2 mois d’intervalle) pour contrôler la motilité, la quantité, la taille, la forme, ainsi que d’autres caractéristiques du sperme.

Biopsie del’ Endometre

Il s’agit de prélever un petit échantillon de l’endomètre 1 à 3 jours avant le commencement du cycle menstruel, afin de vérifier que la progestérone agit de manière satisfaisante sur cette muqueuse.
Cette méthode est en réalité peu utilisée pour des diagnostics.

Bilan Hormonal

Il est utilisé pour calculer les taux des différentes hormones. Il joue un rôle majeur dans le diagnostic de dérèglements pouvant causer l’infertilité, en particulier pour ce qui est de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

Les relevés habituellement utilisés sont les suivants:

Dosage Méthode Appréciation
Taux de LH et FSH Mesuré dans le sérum Contrôle de l’ insuffisance ovarienne, Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), Hypogonadisme Hypogonadotrophique
Rapport LH/FSH Mesuré dans le sérum SOPK
Prolactine Mesuré dans le sérum Probabilité d’ adénome hypophysaire
Estrogènes (estradiol) Mesuré dans le sérum Indice de fonctionnement ovarien, étude du développement du follicule ovarien
Progestérone Mesuré dans le sérum, dans la seconde phase du cycle, habituellement le 21eme jour. Indice d’ ovulation et du bon déroulement de la phase de lutéinisation.
Béta- HCG Dans le sérum, mais aussi: DHEAS, Testostérone (libre – totale), SHBG, Androstenedione, Freinage à la dexaméthasone Exclusion d’une grossesse. Une sécrétion sérieusement accrue d’androgènes prédispose à l’infertilité.

Dosage De La Progesterone

Le dosage de la progestérone sert à détecter l’aménorrhée. Pour qu’un cycle menstruel ait lieu, il doit exister une bonne collaboration entre les ovaires et l’axe hypothalamo-hypophysaire. Est en particulier requise une production et une sécrétion suffisante et coordonnée de GnRH par l’hypothalamus, de FSH et de LH par l’hypophyse, ainsi que d’œstrogènes et de progestérone par les ovaires. De plus, l’endomètre doit réagir normalement à chacune des transformations du cycle.
Lors de ce test, il est demandé à la femme de prendre par voie orale 10mg de progestérone naturelle ou synthétique pendant 10 jours. Si une hémorragie est provoquée (soit pendant la durée du test, soit dans les 1 à 5 jours qui suivent), le test est positif. Cela signifie que certes, la patiente n’a pas d’ovulation, mais qu’elle présente un système reproductif tout à fait fonctionnel, que ce soit au niveau des taux de l’hypothalamus ou au niveau de l’endomètre. Ce qu’il faut retenir, c’est que la patiente a bel et bien des ovaires fonctionnels, étant donné qu’il y a production d’œstrogènes (en l’absence de ces derniers, aucune hémorragie ne survient pendant le test). Une recherche des causes de l’anovulation doit donc être menée par la suite.

S’il n’y a pas d’hémorragie, le test est considéré comme négatif. A ce moment-là, le diagnostic est dirigé vers d’autres problèmes, soit vers une anomalie anatomique de l’utérus et un fonctionnement anormal de l’endomètre, soit vers toute autre pouvant provoquer un manque de sécrétion d’œstrogènes par l’ovaire.

Techniques D’ Imagerie Medicale

Toutes ces méthodes visent à l’examen des éventuelles anomalies anatomiques du système reproductif interne de la femme. Vous les trouverez dans le tableau qui suit, décrites dans les grandes lignes:

Types d’ Examen d’ Imagerie Médicale

Examen Description
Echographie Méthode d’exploration non invasive. L’émissions d’ultrasons permet d’apprécier la taille et la forme du système reproductif. Particulièrement utile pour le diagnostic de problèmes aux ovaires et pour contrôler le développement des follicules.
Coelioscopie Par le biais d’ une petite incision dans la région du bassin, est introduit un appareil permettant d’examiner directement l’état des organes génitaux internes. Particulièrement utile dans des cas de lésion aux trompes ou d’endométriose. Peut être combiné avec des interventions chirurgicales visant à réparer les lésions éventuelles.
Hystéroscopie Contrôle de l’intérieur de l’ utérus.
Hystérosalpingographie Injection d’un produit de contraste dans la cavité de l’utérus, examen radiographique de l’utérus et des trompes.

Le recours aux moyens cliniques et paracliniques susmentionnés facilite dans une grande mesure l’approche diagnostique de l’infertilité. Souvent, l’existence simultanée de plusieurs problèmes est constatée (par ex., des cycles sans ovulation chez la femme couplés à une motilité réduite du sperme de l’homme).

Traitement

Paramètres influençant la thérapie

Un certain nombre de paramètres, liés ou non au traitement médical contre l’infertilité, peuvent affecter la fertilité d’une personne. Précisons tout d’abord que la réussite, en terme de grossesse saine, dépend de plusieurs facteurs, comme:

  • L’âge
  • La cause précise du problème d’infertilité
  • La qualité du laboratoire d’embryologie (liée au nombre d’embryons disponibles)
  • La qualité des soins cliniques (par ex., technique d’expulsion des ovules, de transfert d’embryon)
  • La compatibilité entre l’embryon et l’utérus
  • Le type de produits pharmaceutiques utilisés pendant le traitement (influence sur le nombre de follicules, d’ovules expulsés etc.)

Ces dernières années, dans le domaine de la pharmacothérapie, les tentatives d’amélioration et d’évolution des préparations agissant sur l’hormone folliculo-stimulante (FSH) se sont concentrées sur le contrôle de certaines variables, afin d’augmenter les probabilités de grossesse.

Ces variables sont:

  • L’ élimination des impuretés protéiques.
  • L’ augmentation constante de la stabilité de la substance agissante d’un lot à l’autre.
  • L’ amélioration substantielle des préparations du point de vue de leur activité spécifique.
  • L’ amélioration constante de la pureté des préparations et, enfin,
  • L’ augmentation de leur sûreté.

Il existe deux points clés pour l’amélioration de la stimulation ovarienne, et par conséquent des chances de réussite de la grossesse:

Des médicaments efficaces pour un contrôle précis de la stimulation ovarienne.

La capacité de personnaliser du traitement afin qu’il réponde de manière ciblée aux besoins particuliers de chaque patient.

C’est ce dernier point qui a permis le plus de progrès ces vingt dernières années, et tout porte à croire que de plus grandes réussites sont à attendre dans le domaine de la lutte contre l’infertilité. Jusqu’au début des années 80, les hormones utilisées comme traitement médicamenteux pour traiter l’infertilité résultaient d’échantillons d’urine de femmes ménopausées. Des milliers de couples ont ainsi utilisé avec réussite de telles hormones.

Au début des années 80, il a été découvert qu’on pouvait fabriquer des hormones par le biais d’un processus innovant ayant trait à l’ADN recombinant. Cette découverte, connue sous le nom de Technologie d’ADN recombinant, a joué un rôle catalyseur dans la focalisation sur la production de préparations pharmaceutiques essentielles au traitement de l’infertilité, offrant ainsi une plus grande efficacité, une performance de substance active d’une plus grande homogénéité entre les différents lots, ainsi qu’un processus d’élaboration et d’épuration simplifié et plus sûr.

Le traitement de l’infertilité féminine se distingue schématiquement en trois stades correspondant à trois étapes successives. Dans un certain nombre de cas, la première étape peut à elle seule porter ses fruits, rendant inutiles les deux étapes suivantes. Les étapes en question sont les suivantes:

    • Première étape: Traitement par citrate de clomifène.

Deuxième étape: Traitement par gonadotrophines afin de provoque l’ ovulation.

  • Troisième étape: Traitement par gonadotrophines et recours à la PMA (Procréation médicalement assistée).

Repères historiques

Les hormones contrôlées par l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires régulent le cycle reproductif de la femme. Si cet axe de contrôle ne fonctionne pas correctement, l’ovulation se dérègle ou n’a tout simplement pas lieu. Les troubles de l’ovulation sont caractérisés par l’anovulation (absence totale d’ovulation) ou une ovulation peu fréquente et/ou déréglée.
L’Organisation Mondiale de la Santé a adopté une classification des femmes qui souffrant d’anovulation, sur la base du mode d’approche suivant:

Femmes du Groupe I: souffrent d’une sérieuse déficience de l’axe hypothalamo–hypophysaire. Elles présentent des aménorrhées et ne produisent aucune des deux gonadothrophines nécessaires : ni l’hormone folliculo-stimulante (FSH), l’hormone lutéinisante (LH).

Femmes du Groupe II: présentent un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire, et, par conséquent, une série de troubles tels que : aménorrhée, oligoménorrhée, déficience de la phase lutéale, etc. Environ 97% des femmes souffrant d’anovulation appartiennent à ce groupe. On y range également les femmes qui souffrent du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), une pathologie souvent caractérisée par de l’hirsutisme, de l’obésité, des dysfonctionnements du cycle menstruel, une situation d’infertilité et de gonflement des ovaires. On considère que cette pathologie est la conséquence de la sécrétion excessive d’androgènes d’origine ovarienne, qui, en théorie, représente la cause la plus courante de dysfonctionnement ovarien.

L’induction d’ovulation vise à rétablir l’équilibre hormonal, en permettant, lorsque cela est possible, la réalisation d’une ovulation unique. L’administration de préparations pharmaceutiques visant à développer les follicules affiche un taux de réussite de plus de 80% chez des femmes en situation d’infertilité ne présentant pas d’anomalies anatomiques.

Les produits habituellement utilisés pour provoquer l’ovulation sont les suivants:

  1. Le citrate de clomifène, qui agit sur l’axe hypothalamo-hypophysaire en provoquant une sécrétion accrue de l’hormone libérant les gonadotrophines (GnRH) qui, à leur tour, stimulent l’hypophyse pour sécréter l’FSH et l’LH.
  2. Les gonadotrophines (préparations à activité FSH agissant directement sur les ovaires, pour provoquer le développement des follicules).

Dans le premier groupe de patientes, selon la classification de l’OMS, il est nécessaire d’administrer les deux gonadotrophines, c’est-à-dire l’FSH et l’LH, pour assister au développement des follicules et provoquer l’ovulation. Les patientes du second Groupe de l’OMS sont, elles, plus à même de réagir au citrate de clomifène. Dans le cas d’un échec du citrate de clomifène, le traitement se poursuit avec l’usage de préparations de gonadotrophines à activité FSH.

Par ailleurs, 80% des grossesses cliniques sont couronnées de succès après quatre tentatives d’insémination Intra-utérine (IIU). Au-delà des quatre essais, néanmoins, aucune amélioration statistique des taux de grossesse menée à terme n’est notée.

L’administration d’FSH afin de stimuler les ovaires est considérée comme étant particulièrement efficace. Elle est suivie par la prise d’hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG) visant à l’ovulation. Dans un certain nombre de cas, s’avère nécessaire la prise parallèle de divers analogues synthétiques, agonistes ou antagonistes, de l’hormone des gonadotrophines (GnRH), qui auront pour fonction d’inhiber l’hypophyse. En phase d’inhibition, le traitement est plus simple à planifier, tandis que les ovaires sont davantage réceptifs au traitement exogène par FSH, ce qui a pour résultat une production d’ovules de meilleure qualité. Ceci est particulièrement utile pour des femmes souffrant du syndrome d’ovaires polykystiques et ne réagissant pas au traitement par simples FSH.

La bromocriptine, enfin, est une substance très utile pour traiter l’hyperprolactinémie (trouble se manifestant par une quantité excessive de prolactine dans le sang). L’hyperprolactinémie a pour effet de réprimer la libération de GnRH, contribuant ainsi à l’anovulation.
Administration de metmorphine à des femmes se trouvant au troisième ou quatrième stade du syndrome d’ovaires polykystiques.

Traitement de l’ Infertilité Masculine

Ces dernières années, on observe un intense intérêt scientifique et médical vis-à-vis de l’infertilité masculine. La gamme de traitements disponibles pour faire face à une infertilité due à l’homme est la suivante:

  • Traitement pharmaceutique
  • Opération chirurgicale
  • Techniques de Procréation médicalement assistée (PMA)